KALP AMELİYATI SONRASINDA GELİŞEN RİTM BOZUKLUKLARI

Doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisinden sonra görülen ritm bozuklukları genellikle ameliyattan yıllar sonra ortaya çıkar ve birçoğunda önceden bir risk belirlemek olanaksızdır. Kalp hızında yavaşlamaya neden olan ritm bozuklukları (bradikardi) sıklıkla sinüs düğümü veya atriyoventriküler (AV) iletim sisteminin hasarına bağlı olarak gelişirler. Hızlı kalp atımları  (taşikardi) artmış otomatisite, döngüsel (reentry) mekanizma ve tetiklenen aktiviteye bağlı olarak gelişir. Atriyal flutter, intraatriyal döngüsel taşikardi, atriyal fibrilasyon ve karıncık taşikardisi doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi sonrası  görülebilen “reentry” ile oluşan taşiaritmilerdir (Tablo I). Normal anatomik engeller, nedbe oluşumu, kalp kası fonksiyon bozukluğu ve sıvı yüklenmesi gibi faktörler bu tür ritm bozukluklarının oluşumunda önemli yer tutarlar.

Kalp Ameliyatı Sonrasında İzlenen Ritm Bozuklukları:

• Bradikardiler
  - Hasta Sinüs Sendromu
  - AV Bloklar
     - I.Derece AV Blok
     - Dal Blokları
     - II.Derece AV Blok
     - III.Derece AV Blok
• Taşiaritmiler
  - Kulakçık Taşikardileri
     - Atrial Flutter
     - Atrial Fibrilasyon
     - İntraatriyal "Reentry" Taşikardi
     - "Junctional" Ektopik Taşikardi
• Diğerleri
  - Kulakçıklardan Kaynaklanan Ekstra Atımlar
  - Karıncıklardan Kaynaklanan Ekstra Atımlar

Hasta Sinüs Sendromu

Sinüs düğümü kalbe gelen toplardamar (vena kava superior) sağ kulakçık bileşkesinde yer alan, 15 mm uzunluğunda mekik şeklinde bir yapıdır.  Hasta sinüs sendromu  sinüs düğümü ve bu düğümü besleyen atardamarın, kulakçık dokusu ve sinirlerin cerrahi zedelenmesi sonucu oluşur. Kalp kulakçıklarında uygulanan cerrahi en sık görülen nedenidir.  Kulakçıkların  çeşitli kısımlarının cerrahi tedavide etkilenmesi, yaygın dikiş hatları ve nedbeler bu tür cerrahi tedaviler  sırasında sık olarak gözlenir.  Mustard/Senning operasyonu sonrası hastaların çok az bir kısmında normal kalp ritmi korunabilirken; yarıdan fazlasında kulakçıklarla ilgili ritm bozuklukları vardır. Kulakçık bölmesinde delik bulunan hastalarda hasta sinüs  sendromunun gelişmesinde deliğin tipi, cerrahi kanulasyon tekniği ve hastanın yaşı önemlidir.

Tanı: EKG ve 24 saatlik ambulatuvar EKG monitorizasyonu ile kolaylıkla tanı konulabilir.  Yaşa göre düşük kalp hızı en sık görülen bulgudur.  Efor testinde kalp hızının arttırılamaması  sıklıkla izlenir. Ciddi vakalarda eksersiz kapasitesi azalmıştır. Girişimsel  testler nadiren gereklidir.

Hasta Sinüs Sendromunda EKG Bulguları:

• Yavaş kalp atım hızı
• Kalp atımlarında düzensizlik
• Sinüs duraklaması
• Yavaş Kaçış Ritmi
• Hızlı-yavaş kalp atım hızı sendromu

Klinik Bulgular: Hasta sinüs sendromu baş dönmesi, yorgunluk hissi, efor kapasitesinde azalma, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi bulgulara neden olabilir. Bayılma ve nöbetler genellikle yavaş kalp atım hızı ve kalp atımlarında duraklamaya bağlı olabilir. Ani ölüm Mustard ve Senning operasyonu uygulanan vakalarda % 2-9, Fontan operasyonu uygulananlarda ise % 0-3 olarak bildirilmektedir, kulakçık .  taşikardileri önemli bir risk faktörüdür.

Tedavi:

Yavaş veya hızlı kalp atımları tedavi edilmelidir. Kalp atım sayısında  azalma tedaviye ihtiyaç gösteriyorsa kalıcı kalp pili implante edilmelidir. Taşikardi tedavisinde kullanılan ilaçlar kalp hızında daha da azalmaya neden olurlar. Bu nedenle digoksin veya fenition dışında bir ilaç tedavisi kullanılacaksa kalıcı kalp pili tedavisi gereklidir.  Özellikle Mustard/Senning ve Fontan operasyonlu hastalarda damar yoluyla kalbin içine veya kalp  duvarına yerleştirme işlemi anatomik değişiklikler nedeniyle daha zor uygulamalar gerektirir.  Bu uygulama farklılıkları için anatomi ve venlerin durumu önem kazanmaktadır. Kalp içine uygulamalarda değişmiş kardiyak anatomi nedeniyle aktif fiksasyon elektrodlar tercih edilmelidir. Bradikardi-taşikardi sendromunda antiaritmik tedavi kalıcı kalp pili ile birlikte kullanılır. Kulakçık-karıncık iletimi bozuksa çift odacıklı kalp pili implante edilmelidir (DDD). Kalıcı kalp pili takılan hastalarda atriyal taşikardiler problem yaratabilir ve yüksek ventrikül hızlarına neden olabilirler. Bunu engellemek için kalıcı kalp pili programının çok iyi yapılması gereklidir.

Radyofrekans kateter ablasyon “reentrant” halkanın devamlılığının ortadan kaldırılmasında en etkili yöntemdir. His hüzmesi ablasyonu tedaviye cevapsız hastalarda kullanılabilir. Maze operasyonu atriyal fibrilasyonlu hastalarda kullanılan bir yöntemdir. Fontan sonrası tedaviye cevapsız vakalarda cerrahi tedavi uygulanabilir.