ARİTMİLERDE KATETER ABLASYON

Ablasyon; kardiyak ritm bozukluklarının tedavi veya kontrolü amacıyla, ritm bozukluğuna neden olan kalp kası dokusu, aksesuar bağlantılar veya özelleşmiş iletim sisteminin kateter metotları veya cerrahi ile tahrip edilmesidir. Bugün değişik kalp ritm bozukluklarının tedavisinde kullanılmakta olan kateter ablasyonu girişimsel  bir yöntem olduğundan uygulanacağı zaman çok iyi belirlenmelidir. Ablasyonda en sık kullanılan enerji kaynağı radyofrekans akımdır. Hayatı tehdit etmeyen ritm bozuklukları olan hastalarda, ataklar yeterince sık ve şikayetlere neden  olursa ilaçla tedavi gerekli olur. Verilen tedavi, atakları kontrol altına alamaz veya kullanılan ilaçlara bağlı ciddi organ veya kardiyak (proaritmi) yan etkiler ortaya çıkarsa, ablasyon seçilmesi gereken tedavi yöntemidir.

Radyofrekans Ablasyon

Radyofrekans ablasyon sırasında, ablasyon kateterinin ucundaki elektrod ile akım frekansı 300-1000 kHz ve gücü 5-50 W arasında değişen radyofrekans enerji kalp dokusuna iletilir. İletilen enerji 30-60 saniye boyunca dokuyu 50-70 °C’ye kadar ısıtarak yaklaşık 5-7 mm çapında ve 3 mm derinliğinde homojen ve sınırları belirgin bir doku hasarına neden olur. Radyofrekans uygulama sonrası bildirilen önemli yan etkiler koroner arter zedelenmesi, kalpte delinme, pıhtı atması, kalıcı tam kalp bloğu ve ölümdür. Çeşitli araştırmalarda yan etki oranı % 4 olarak bildirilmiş, ancak ölüm saptanmamıştır.  Yan etki görülme oranı son yıllarda oldukça azalmıştır.

Kriyoablasyon

Radyofreakns ablasyon radyofrekans enerjiyi ısıya çevirerek doku harabiyeti yaratırken, kriyoablasyon sıvı nitrojen vasıtasıyla dondurarak doku harabiyeti oluşturmaktadır. Radyofreakns akıma göre daha yeni geliştirilen bir teknik olan kriyoablasyonun en önemli avantajı, -30°C’de, kardiyak dokuda geçici ve geri dönüşümlü elektriksel etki yaratarak ablasyonun etkisini test etmeye izin vermesidir; bu özellik kriyo-haritalama olarak adlandırılmaktadır. Soğutucu gazın akış hızını değiştirerek kateter ucunun derecesini kontrol etmek mümkündür. Derece -20°C civarına düştüğünde geri dönüşümlü elektriksel hasar oluşur. Daha uzun süre veya daha düşük derecelerde soğuğa maruziyet sonrası hücre içerisinde oluşan buz kristalleri hücre ölümüne neden olurlar. Kriyoenerji kesildikten sonra yeniden ısınma aşamasında dokuda kanama ve ödem görülür; hasar gelişir.

Kriyoablasyon radyofrekans akımla karşılaştırıldığında lezyon sınırlarının daha belirgin olduğu, lezyonun daha homojen geliştiği ve doku yapısının daha az zarar gördüğü gözlenmiştir. Kriyoablasyonun diğer bir avantajı ise donma etkisi ile kateter ucunun kalp  dokusuna yapışması ve bu sayede kateter hareketinin engellenmesidir. Kateter hareketi engellendiğinden işlem sırasında skopi ihtiyacı azaltmakta, hem de ablasyon uygulanırken normal iletim sisteminin zarar görüp görmediğinin değerlendirilmesini mümkün kılmaktadır.

Kriyoharitalama özelliklerinden dolayı, özellikle normal iletim sisteminin komşuluğunda yerleşmiş odakların ablasyonunda çok daha güvenli bir yöntemdir. Kriyoablasyonun artan oranlarda kullanılmasıyla birlikte başarı oranı yükselirken, tekrarlar azalmıştır. Kriyoablasyonun koroner arterler ve gelişmekte olan kalp üzerindeki etkisinin daha iyi olduğu düşünülmektedir. En önemli dezavantajları kateterin hareketlerinin kontrol edilmesinin zor olmasıdır, bu kalpte ulaşmanın zor olduğu bölgelerde soruna neden olabilir.

 
Şekil 1: Boyun toplardamarından girilerek yerleştirilen kriyoablasyon kateteri ile ablasyon uygulaması

İleri Haritalama Teknikleri

Klasik haritalama yöntemlerinde, floroskopik görüntüleme (radyolojik) altında elektrofizyoloji kateterleri kalbin içerisindeki belirli bölgelere yerleştirilmekte, bu bölgelerden kayıtlar alınarak aritmi mekanizması belirlenmektedir. Başarılı bir ablasyon için ayrıntılı bir haritalama şarttır. Konvansiyonel yöntemin en önemli dezavantajı floroskopi bağımlı olmasıdır. Özellikle komplike vakalarda floroskopi kullanım süresi uzamakta ve iyonize radyosyona maruziyet artmaktadır. Özellikle kalp cerrahisi geçirmiş doğumsal kalp hastalarında, konvansiyonel yöntemler çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Elektroanatomik veya “noncontact” haritalama sistemlerinin kullanıldığı üç boyutlu haritalama yöntemleri karmaşık ritm bozukluklarının ablasyonunda yeni bir çığır açmıştır.

3 Boyutlu Haritalama Yöntemleri

CARTO

CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, ABD) sisteminde,  kateterizasyon masasının altına yerleştirilen bir mıknatıs ve ucunda algılayıcı bulunan bir kateter kullanılarak kalbin üç boyutlu görüntülemesi yapılır. Elde edilen elektriksel ve uzaysal bilgiler bilgisayarda kaydedilir. Yeterli sinyal elde edildikten sonra bilgisayar programı yardımıyla kalbin üç boyutlu elektroanatomik haritası oluşturulur. Harita elde edildikten sonra x-ışınları kullanılmadan bilgisayar ekranında kateter ucunun hareketini izlemek mümkün olur. CARTO sistemi ile haritalama yapmak; harita üzerinde belirli noktalara işaret koymak ve sonrasında aynı noktaya yeniden kateteri ilerletmek mümkündür. Özellikle, bazı doğumsal kalp cerrahisi sonrası gelişen atriyal taşikardilerin ablasyonunda CARTO sisteminin son derece faydalı olduğunu gösteren çok sayıda yayın bulunmaktadır. Haritalama için kullanılan kateterler sisteme özeldir. Farklı kateterlerle haritalama yapmak bugün için mümkün değildir.

Şekil 2: Carto Haritalama

EnSite NavX

EnSite NavX (St Jude Medical, St Paul, MN, ABD) sisteminde, standart elektrofizyoloji kateterleri kullanılarak ölçülen intrakardiyak elektriksel sinyaller her üç düzlemde de lokalize edilir ve kalbin üç boyutlu görüntülemesi elde edilir.  Elde edilen harita üzerinde ablasyon uygulanan noktalar ve elektrofizyolojik olarak önemli olan noktalar işaretlenebilir. Sistemin x-ışını ihtiyacını hemen hemen tamamen ortadan kaldırması yöntemi son derece çekici hale getirmektedir. Sistem Carto sistemine benzer özellikler gösterir ve özel kateter kullanımına gereksinim duymaz.

Şekil 3: Ensite Navex

“Non-contact” Haritalama

EnSite (Endocardial Solutions, St. Paul, MN, ABD) sisteminde, bir balon kateter üzerine yerleştirilen 64 elektrod referans noktası olarak alınır, diğer elektrofizyoloji kateterlerinin yerleri balon katetere göre belirlenerek kalp boşluğunun üç boyutlu haritalaması yapılır. Sistem, 3000’in üzerinde noktayı analiz ederek haritalar oluşturur. Sistemin avantajı, tek bir kalp atımı ile bile çok sayıda sinyali kaydetmesidir. Bu sayede, diğer haritalama yöntemlerinden daha etkindir. Kullanılan kateterin kalın olması sistemin küçük çocuklarda kullanımını sınırlamaktadır.

Şekil 4: Ensite "Non-Contact" (Balon ile) Haritalama