Kalp Pili Nedir?

Kalp pili anormal yavaş kalp ritimlerinin tedavisinde yardımcı olmak için yerleştirmiş küçük bir cihazdır. Bu cihaz elektrik uyarıları göndererek kalp hızının normale yakın bir durumda olmasını sağlar.

Kalp hızının yavaş olması (bradikardi) esnasında kalbin vücuda yeterli kan pompalaması mümkün olmayabilir. Bu, yorgunluk , nefes darlığı veya bayılma gibi belirtilere neden olabilir. Ciddi vakalarda bilinç kaybına ya da ölüme neden olabilir.

Kalp pili uygulaması ile yorgunluk ve bayılma gibi bazı belirtileri tedavi etmek mümkün olabilir. Bu hastaların daha aktif bir yaşam sürdürmesine yardımcı bir tedavidir.

Kalbin Elektrik Sistemi

Kalbimiz kalp atışı hızını ve ritmini kontrol eden kendi iç elektrik sistemine sahiptir. Her kalp atışı ile, bir elektrik sinyali kalbimize yayılır. Sinyalin gitmesi ile kalp kaslarında kasılma oluşurak kan pompalanır.

Kalpteki elektrik sinyali normal sinüs düğümü adı verilen bir hücre grubunda başlar. Elektrik sinyali, kalbin üst kısmında yer alan kulakçıklar (atriyum) ve daha sonra altta bulunan karıncıklara yayılır. Bu sırada kulakçıklarla karıncıklar arasında bulunan bir bölgeden (atrioventriküler düğüm) geçer. Sinyal üstten alta yayılarak kasılma aktivitesinin zamanlanmasını koordine eder.

Önce kalbin üst odacıkları (kulakçık, atriyum) kasılarak altta yerleşen odacıklara (karıncık, ventrikül) kanı pompalar. Karıncıklar kasılınca aort ve akciğer atardamarına kan pompalanmış olur. Bu aktivasyonlar ardışık bir senkronizasyon neticesinde olur.

Genel Bilgiler

Kalpte oluşan anormal elektriksel sinyaller artimilere neden olur. Kalp pilleri düşük enerjili elektrik sinyalleri göndererek ritmi düzenlemede yardımcı olur.

Kalp Pilleri:

• Yavaş kalp ritmini hızlandırır
• Kalbin alt ve üst odacıkları arasındaki  elektrik sinyallerinin koordinasyonu
• Anormal veya hızlı kalp ritmini kontrol  etmede yardımcı olabilir.
• Karıncıklar arasındaki elektrik sinyallerini koordinasyonu. Bu tür kalp pilleri resenkronizasyon (CRT) cihazları olarak adlandırılır. CRT kalp pilleri kalp yetmezliğini tedavi etmek için kullanılır.
• Uzun QT sendromu denilen bir bozukluğun yol açtığı tehlikeli aritmileri engellemek.

Kalp pilleri ile kalbin elektriksel aktivitesi ve kalp ritmini algılayarak çalışırlar. Yeni kalp pillerinde kan sıcaklığı, nefes hızı ve diğer faktörlerin izlenmesi ile kalp hızının hızını ayarlamak mümkün olabilir.

Kalp pilleri geçici veya kalıcı olabilir. Geçici kalp pilleri akut kalp krizi, kalp cerrahisi sonrası ve benzeri durumlarının tedavisinde kullanılır.  Geçici kalp pilleri acil durumlarda kullanılır, kalıcı kalp pili implante edilmesine kadar geçen sürede veya ritm bozukluğu düzelene kadar kullanılabilir. Geçici kalp pili kullanılan hastaların hastanede yatması gereklidir. Kalıcı kalp pilleri kronik kalp ritim problemlerinikontrol etmek için kullanılır. Bu yazıda esas olarak, kalıcı kalp pili anlatılmaktadır.

İmplante edilen defibrilatör (ICD) denilen bir başka cihaz da aritmilerin tedavisinde kullanılır. ICD kalp piline benzer yapıdadır. Ancak, defibrilatörler algılama ve hızlı uyarım veya şoklar ile anormal hızlı, hayatı tehdit edici kalp atışlarını tedavi edebilir. Hayatı tehdit eden karıncık taşikardisi veya karıncık  fibrilasyonu denilen anormal kalp ritimleri kalp kası hatlıklarında gözlenebilir.

Kime Kalıcı Kalp Pili Takılmalıdır?

Birçok nedenle kalp pili tedavisi önerilir. En yaygın nedenleri arasında bradikardi ve kalp bloğu gibi kalp hızının yavaşlamasına neden olan ritm bozuklukları vardır.

Bradikardide, kalp atışı normalden daha yavaştır. Kalp blokları kalbin üst (kulakçıklar) ve alt (karıncıklar) odaları arasında elektrik bağlantsındaki bozukluklar nedeniyle oluşur. Kalp bloğu doğumsal olarak, cerrahi tedavi sonrası ortaya çıkabilir. Bazı sinir ve müsküler distrofi  gibi kas bozuklukları da kalp bloğuna neden olabilir.  Sinüs düğümünün hastalıkları veya bazı kalp cerrahileri hasta sinüs sendromuna neden olur. Kalp hızının yavaş olmasının yanısıra, duraklamalarda görülebilir. Bayılma ya da yavaş kalp atışının diğer belirtileri görülebilir.

Kalıcı Kalp Pili Takılması Endikasyonları:

• Şikayetlere neden olan yavaş kalp hızı, karıncık fonksiyon bozuklukları ve düşük kalp  debisi birlikte olan ileri derecede ikinci derece veya üçüncü derece kalp bloğu
• Yaşla uygunsuz yavaş kalp hızıyla şikayete neden olan hasta sinüs sendromu. Bradikardi tanımı hastanın yaşı ve beklenen kalp hızına göre değişir.
• Kalp cerrahisinden sonra gelişen ve bir haftadan daha uzun süren ileri ikinci derece veya üçüncü derece kalp bloğu.
• Geniş QRS kaçış ritmi, ciddi karıncık kaynaklı erken atımlar veya karıncık fonksiyon bozukluğu ile birlikte bulunan doğumsal tam kalp bloğu.

Şekil 1: Tam Kalp Bloğu

Kalp Pili Nasıl Çalışır?

Bir kalp pili sistemi bir batarya, bir bilgisayar sistemi ve bu sistemi kalple ilişkilendiren kablo veya kablolardan oluşur. Kalp pili ince bir metal kutu ile çevrilidir. Bir kalp pili kalp atımlarını izler ve istenilen düzeyde kontrol etmemizi sağlar. Kablonun ucundan kalbin elektriksel aktivitesi tespit edilir ve uyarılar pilden kalbe bu yolla iletilir. Yeni kalp pillerinde de kanın sıcaklığı, nefes alma ve diğer faktörlerin izlenmesi ile  kalp hızını ayarlayabilmek mümkündür. Kalp pilinin içinde olan bilgisayar kalbin elektriksel aktivitesi ve kalp ritmini sürekli monitorize ederek gerekli zamanda devreye girmesini sağlar. Bu bilgisayardaki bilgilere kontrol sırasında erişilerek kalp pili ayarlanması yapılabilir. Bu bilgilere dışarıdan bir cihazla (telemetri) ulaşılması mümkündür.

Tek odacıklı kalp pilinde kablo genellikle sağ karıncığa(kalbin sağ alt odacığı) yerleştirilir ve pilden gönderilen uyarımları kalbe iletir. Çift odacıklı kalp pillerinde kablolar sağ kulakçık ve sağ karıncığa yerleştirilir.Bu piller kulakçık ve karıncıklarda kasılmaların koordinasyonuna yardımcı olur.

Şekil 2: Tek ve Çift Odacıklı Kalp Pilleri

Biventriküler (çift karıncık) kalp pili uygulamasında kablolar sağkulakçık, sağ karıncık ve koroner sinüse (sol karıncık) yerleştirilir. Bu şekilde iki karıncık arasında elektrik sinyallerini koordine edilmiş olur.

Şekil 3: Biventriküler Kalıcı Kalp Pili

Kalp Pili Programlama Türleri

Kalıcı kalp pilleri kalp hızını istenen düzeyde tutmak için ayarlanır. Tek odacıklı pillerde hastanın ihtiyacını duyduğu kalp hızı pil içindeki sensörler (algılayıcılar) tarafından belirlenerek hız arttırılır veya azaltılır. Hasta aktivite durumundaysa hızı artırırken, dinlenme veya uyku sırasında hızı azaltamaya programlanır.

Çift odacıklı kalp pillerinde karıncıkların uyarım hızı sağ kulakçığa yerleştirilen kablo aracılığı ile algılanan sinüs düğümü  hızıyla aynı tutulur. Sinüs atımları pil tarafından algılandıktan bir süre sonra karıncıklar uyarılarak senkronize bir kasılma sağlanır.

Kalp Pili Yerleştirilmesi

Kalp pili yerleştirilmesi için minör cerrahi gerektirir. Ameliyat genellikle hastanede yapılır. Kablolar büyük damarlar yoluyla kalbin iç kısmına veya cerrahi girişimle kalbin dış yüzüne yerleştirilir.

Damar yoluyla yerleştirmede sol göğüs kası altında veya cilt altına pilin yerleştirileceği bir alan (pil cebi) yaratılır. Daha sonra bu bölgede bulunan toplardamara bir iğne yardımıyla girilerek kablonun yerleştirilmesi için özel bir kateter yerleştirilir. Kablo(lar) yerleştirildikten sonra pille bağlantısı yapılır ve damar dışında kalan kablo ve pil hazırlanan pil cebine yerleştirilir. Kas ve ciltte oluşturulan kesiler usülüne uygun olarak dikilerek kapatılır. Bu işlem ağrılı olduğu için genel anestezi altında yapılmalıdır. İşlem sırasında ve işlemden sonra enfeksiyonu engellemek için antibiyotik kullanılması gereklidir.

Pil cebinin ve dikişlerin oluşturduğu şişkinlik ve nedbe dokusu gözle görülür ve bu kozmetik açıdan sorun oluşturabilir. Bu nedenle bazı hastalarda koltuk altına  pil yerleştirmesi bu sorunu çözebilir. Kalp pili yerleştirildikten sonra, pilin düzgün çalıştığından emin olmak için testler yapılır. Tüm bu girişim yaklaşık 1,5 saat kadar sürer.

Bazı durumlarda cerrahi yolla kalbin dış yüzüne kabloların yerleştirilmesi gerekebilir. Bazı anatomik bozuklarda özellikle bu yöntem tercih edilir. Bu işlemde kablo kalbin dış kısmına sabitlenir ve pil cebide sıklıkla karın kasının altında oluşturulan alanda yer alır. Bu yöntemle kalbin istenilen tüm bölgelerine kablo koyabilmek olasıdır.

Kalp Pili Ameliyatı Sonrası

Kalp atışını kontrol ve kalp pilinin düzgün çalıştığından emin olunması için bir gece hastanede yatmak gereklidir. Ameliyat sonrası bir iki hafta kalp pilinin yerleştirildiği  bölgede ağrı, şişlik, hassasiyet olabilir. Ağrı genellikle hafiftir ve parasetamol gib ilaçlarla kolaylıkla kontrol edilebilir. Ancak aspirin ve benzeri ağrı kesiciler kesi bölgesinde kanamayı arttıracağı için kullanılmamalıdır.

Pilin takıldığı bölgenin travmadan korunması, kolun aşırı derecede gerilmemesi gereklidir.  Antibiyotik 5 gün kadar devam edilebilir. Dikiş yerine düzenli pansuman uygulaması gereklidir. Bu süreç yara yerinin düzelmesi veya dikişlerin alınması için gereken yaklaşık  10 gündür. Operasyondan sonra bir kaç gün içinde hastalar normal aktivitelerine dönebilir.

Kalp Pili Olan Hastaların Uzun Süreli İzlemi

Kalp pili takılan hastalarda birçok sorun olabilir. Başlıca sorunlar;

Enfeksiyon: Pil cebi ve kablolarda olabilir. Bu durumda antibiyotik tedavisi enfeksiyonu ortadan kaldırmayacağı için sistemin tümüyle çıkartılması gerekir. Bu nedenle enfeksiyon açısından çok dikkatli olunmalıdır. Pilin yerleştirlmesinden sonraki ilk birkaç hafta bu açıdan en riskli dönemi oluşturur. Bu nedenle dikiş yerinin temiz tutulması ve verilen antibiyotiklerin kullanımı oldukça önemlidir. Enfeksiyon son yıllarda oldukça nadir olarak görülmektedir.

Kabloların kırılması zarar görmesi uzun dönem izlemde görülen önemli bir sorundur. Darbe almak, kolların veya vücudun aşırı gerilmesi bunu hızlandırabilir.

Kabloların kalp içerisinde oluşturduğu sorunlar özellikle triküspit kapak bölgesinde önemlidir.

Kablonun yerinden oynaması özellikle erken dönemde olabilecek önmeli bir sorundur. Son yıllarda vidalı kabloların  kullanılması nedeniyle nadir görülmektedir.

Şekil 4: Kablo (elektrod) kırığı. Bu durum kablonun çıkartılması ve yeni kablo takılması gerektirmektedir.

Komplikasyonlar olduğu zaman sıklıkla elektrod  ve pilin çıkartılması gerekebilir. Çıkartma işleminde erişkinlerde kullanılan tüm yöntemler rahatlıkla kullanılabilir. Çıkartam işlemi için Laser veya mekanik güçle çalışan sistemler kullanılabilir. Ancak teknik olarak zor ve komplikasyonlar gelişebilir.

Kalıcı kalp pillerinin elektromanyetik etkilere açık olduğu bilinmektedir. Son yıllarda cep telefonu kullanımının artması önemli bir problemhaline gelmiştir. Cep telefonu pil cebinin bulunduğu tarafa yaklaştırılmamalıdır.

Kalıcı Kalp Pili Kontrolü: Hastaların düzenli aralıklarla kontrol edilmesi gereklidir. Bu kontrollerde hastanın kalp pili "telemetri" cihazları ile değerlendirilir. Pilin tüm değerleri (uyarı eşiği, algılama fonksiyonları, bataryanın durumu) ve pilin çalışma ayarları bu sırada kontrol edilir. EKG ve gerekirse ekokardiyografi uygulanır.  Her hastanın kalp pili ayarı o hastaya yönelik olarak dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Kalıcı kalp pili kontrolleri ilk aylarda daha sık aralıklarla yapılırken ilerleyen dönemde 6 ayda bir kontrol gereklidir. Hastalarda bir şikayet olmasada her yıl Holter ve eforlu EKG testleri yapılarak kalp pilinin performansı ve varsa gizli problemler ortaya çıkarılmaya çalışılmalıdır. Zaman zaman akciğer grafisi çekilerek elektrodun görünümü değerlendirilir. Kalp pilinin bitimine yakın dönemlerde daha sık aralıklarla kontrol gereklidir.

Kalıcı Kalp Pilleri ve Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar

• Kardiyak tomografi çekilmesinde sorun yoktur.
• Birçok kalıcı kalp pili MR uyumlu değildir. Bu hastalarda MR çekilmesi çok tehlikelidir.
• Çeşitli girişimler sırasında (ameliyat, diş tedavisi) kabloda enfeksiyon oluşumunu engellemek için koruyucu antibiyotik kullanılması gerekir (bak endokardit profilaksisi). Birkaç günden daha uzun süren ateşlenme durumunda kablolarda enfeksiyon varlığı açısından gerekli değerlendirmeler yapılmalıdır.
• Operasyonlar sırasında koter kullanımı kalıcı kalp pili fonksiyon bozukluklarına neden olabilir.  Mutlaka bu durum cerrahi ekibe belirtilmeli ve gerekli ayarlamalar yapılmalıdır.
• Travmalar batarya veya kablolara zarar verebilir. Kontakt sporlardan (boks, karate, judo vs gibi) kaçınmak gerekir. Kablolarda  gerilmeye neden olan barfiks, jimnastik hareketleri yapılmamalıdır.
• Bayılma, baş dönmeleri veya çarpıntı gibi yakınmalar varsa takip eden hekime bildirilmelidir. Bu belirtiler kalıcı kalp pili sistemindeki bir soruna bağlı olabileceği gibi kalp hastalığına bağlı gelişebilir. Kalp piline bağımlı olan yani kalp pili çalışmadığı zaman kendi kalp atımı yeterli olmayan hastalarda özellikle bu belirtiler çok önemsenmeli ve derhal izlemi yapan doktora ulaşılmalıdır.
• Pil cebinde ağrı, şişlik ve ısı artımı gibi belirtiler varsa hemen enfeksiyon varlığı araştırılmalıdır.

Kalıcı Kalp Pilleri: Ne Zaman Endişelenmeli

• Pil cebinde şişlik, ısı artımı ve ağrı; veya akıntı
• Nedeni bilinmeyen ateşlenme
• Baş dönmesi, bayılma
• Çarpıntı, nabızda düzensizlik
• Egzersiz performansında azalma

Kalıcı Kalp Pili Değiştirilmesi

Kalp pillerinin bataryaları ortalama 6-7 yıl civarında ömre sahiptir. Pilin kullanılma yüzdesi, her uyarıda kullanılan enerji bu süreyi belirleyen en önemli parametrelerdendir. Kontroller sırasında yapılan değerlendirmelerde bataryanın durumu değerlendirilir. Birçok kalp pili bataryanın durumunu belirleyerek yaklaşık olarak ne kadar batarya ömrü kaldığını belirler. Batarya ömrü 6 aydan az kalınca daha yakın aralıklarla kontroller yapılmalıdır. Elektif değiştirme (ERT) uyarısı alınca bir, iki ay içinde bataryanın değiştirlmesi gerekir. Kalp pilini değiştir (replace pacer) uyarısı varsa bataryanın hemen değiştirilmesi gereklidir.

Kalp pili değiştirilmesi sırasında kablolarda sorun yoksa sadece pil cebi açılarak eski batarya ayrılır ve kablo yeni bataryaya vidalanır. Bu sırada kablonun dikkatli bir şekilde test edilmesi gereklidir. Tek odacıklı kalp pili çift odacıklı bir kalp piline yükseltilecekse  kalp pili değişimi sırasında ikinci bir kablo yerleştirilmelidir.