VENTRİKÜLER SEPTAL DELİKLERİN KATETER YOLUYLA KAPATILMASI
Ventriküler septal delik (VSD) doğumsal kalp hastalıklarının % 20’sini oluşturur, kalbin karıncıkları arasında oluşan doğumsal bir kusurdur. Yerleşim yerine göre en sık perimembranöz ( %70) ve müsküler tiplerde olurlar. VSD akciğer atardamar hipertansiyonuna ve kalp yetmezliğine neden olurlar. VSD’lerin transkateter kapatılması son yıllarda giderek artan oranlarda uygulanmaya başlanmıştır. Bu uygulamalar ilk olarak atriyal septal delik kapatılmasında kullanılan cihazlarla başlanmıştır. Son yıllarda önce müsküler daha sonra perimembranöz deliklerin kapatılması için uygun yapıda cihazların geliştirilmesiyle bu konuda deneyimler artmıştır. Aort kapağı ve atriyoventriküler kapaklara yakın yerleşimli VSD’ler transkateter yöntemle kapatılamaz.
Perimembranöz VSD’lerin Kapatılması
Cihaz
Perimembranöz VSD’lerin kapatılmasında birçok cihaz kullanılmasına karşın Amplatzer cihazı birçok özelliği nedeniyle bugün için ençok kullanılan cihazdır. Bu cihaz bir çift nitinol diskten oluşur. Bu disklerin içine trombüs oluşumunu hızlandırmak amacıyla dakron polyester yamalar dikilmiştir. Cihaz asimetrik özelliği nedeniyle perimembranöz deliklerin kapatılması için üretilmişitir. Cihazın orta kısma göre belirlenen 4-18 mm arasında değişen çapları bulunmaktadır. Cihazın bırakılması için geliştirilen sistem sol karıncık diskinin aortik parçasının üstte olmasını sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. Koil veya farklı cihazlarda kullanılarak kapatma işlemi yapılabilir.
Kimlere Yapılır?
Yöntemin uygulanması için delik ile aort kapağı arasında en az 2 mm mesafe bulunması gereklidir. Sol karıncıkta genişlemeye neden olacak kadar büyüklükteki delikler kapatılmalıdır.
İşlem
İşlem genel anastezi ile ve endotrakeal entübasyon ile uygulanmalıdır. Yemek borusundan ekokardiyografi ve anjiyografiden VSD çapı ölçülür. Cihaz çapı ölçülen çaptan 1-2 mm daha büyük olmalıdır. Uygun boyutta uzun kılıf VSD’den geçirilerek aortaya ilerletilir. Kılıf sol karıncıkta uygun bir pozisyona yerleştirildikten sonra uygun cihaz bırakma sistemine vidalandıktan sonra bu kılıfın içinden sol karıncığa ilerletilir. Sol disk ve kontroller sonrası sağ karıncık diski de açılır ve görüntüleme kontrolleri tekrar edilir. Cihazın disklerinin uygun pozisyonda olduğuna karar verildikten sonra cihaz bırakılarak işleme son verilir. Bırakma işleminden sonra anjiyografi ve ekokardiyografi kontrol edilir. İşlem sonlandırılmadan önce mutlaka aort yetmezliği açısından aortografi yapılmalıdır. İşlem sırasında delikten kılıfla geçerken iletimde sorunlar olabilir. Cihaz bırakılmadan önce elektrokardiyogram incelenerek blok yönünden dikkat edilmelidir. İleri derecede blok varlığında işlem sonlandırılabilir. Diğer önemli sorun cihaz embolizasyonudur. Hafif aort, triküspid kapak yetmezlikleri görülebilecek diğer komplikasyonlardır.
İşlem Sonrası
İşlemden sonra hasta EKG monitorizasyonu ile izlenmelidir. Giriş yerlerinin kanama yönünden kontrolü son derece önemlidir. Hasta ertesi gün EKG, telekardiyogram ve ekokardiyografik incelemeler yapıldıktan sonra bir sorun yoksa taburcu edilebilir. 6 ay süreyle 3-5 mg/kg/gün aspirin kullanılması ve endokardit profilaksisi önerilir. Kontrol işlemden 1., 3., 6. ve 12. ayda yapılır. Bu kontroller sırasında fizik inceleme, EKG, telekardiyogram, ekokardiyografi ve 24 saatlik Holter monitorizasyonla izlenmelidir. Daha sonraki kontroller yıllık aralıklarla yapılmalıdır.
Komplikasyon
Perimembranöz VSD kapatılan hastalarda görülen en önemli sorun geç görülen tam kalp bloğudur. Görülme oranı %1-3 arasında değişmektedir. Çeşitli yayınlarda bu komplikasyonun işlemden 1 yıl sonrasına kadar görülebileceği bildirilmektedir. Tam blok gelişen vakalar kalıcı kalp pili implante edilerek tedavi edilirler.
Müsküler VSD’lerin Kapatılması
Müsküler VSD’lerin cerrahi olarak kapatılması birçok nedenle güçlük gösterir. Apikal yerleşimli müsküler VSD’ler sağ karıncık trabekülasyonları nedeniyle lokalize edilemezler. Son 10 yıl içinde müsküler VSD’lerin kapatılmasında Amplatzer müsküler VSD cihazı kullanılmaktadır. Bu cihaz iki eşit büyüklükte diskten oluşur. Diskler arasındaki bel uzunluğu 7 mm’dir, her iki diskte bu kısımdan 8 mm daha büyüktür. Cihazın orta kısma göre belirlenen 4-18 mm arasında değişen çapları bulunmaktadır. Belirgin soldan sağa şanta bağlı kalp yetmezliği, sol karıncık dilatasyonu olan hastalarda uygulanabilir. Çoklu küçük müsküler VSD’lerde uygulanamaz.
İşlem perimembranöz VSD kapatılmasında kullanılan yöntemlere benzerlik gösterir. Apikal, posterior ve midmüsküler VSD’lerde kasık toplardamarı yerine sağ boyun toplardamarı kullanılarak kapatma işlemi uygulanır. Anterior ve yüksek yerleşimli müsküler VSD’lerde ise kasıktan girişim yapılabilir. Yöntem bunun dışında perimembranöz delik kapatılmasına çok benzerlik gösterir.
Hibrid Yöntemlerle VSD Kapatılması
Vasküler giriş problemleri olan hastalarda bu yöntemlerle kapatma uygulanamamaktadır. Bu durumda hibrid yöntemler kullanılabilir. Bu yöntemle cerrah ve kardiyolog tarafında birlikte çalışarak kardiyopulmoner “by-pass”, kardiyopleji, karıncıkların kesilmesi gibi girişimler yapılmadan deliğin kapatılmasını sağlar. İşlem ameliyathanede transözefagal ekokardiyografi eşliğinde uygulanır. Göğüs kafesi açılarak kalbe ulaşılır. Uygun bir bölgeden bir iğne sağ karıncığa ilerletilir ve ardından sol karıncığa girilir ve buraya kılıf yerleştirlir. Cihaz kılıfın içinden ilerletilerek önce sol karıncık diski ve daha sonra sağ karıncık diski açılır ve cihazın pozisyonu uygunsa cihaz bırakılır. Giriş yerindeki delik dikişlerle kapatılır. Tüm katlar kapatıldıktan sonra işlem sonlandırılır. Hasta ertesi gün taburcu edilebilir.